Отсутствие, выдача и хранение медицинских карт в стоматологических клиниках

1 Симонян Р.З. 1 1 ФГБОУ ВО «Курский Государственный медицинский университет Минздрава России»
Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ медицинской документации.

Оформление медицинской документации необходимо для решения ряда медицинских и юридических вопросов. Юридическое значение медицинской документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКАСБ может стать основным источником для получения необходимой информации.

Анализ медицинских карт амбулаторных больных может позволить подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи, разработать объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

профессиональные ошибки врачей-стоматологованализ медицинской документациисоциологическое исследование
1. Пашина И.В., Симонян Р.З. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. – С. 414.
2. Понкина А.А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов / Кафедра правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ РАНХиГС. – М.: Консорциум специалистов по защите прав пациентов, 2012. – 200 с.
3. Попова Т.Г. Экспертиза профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологии / Т.Г. Попова // Судебно-медицинская экспертиза – 2008. – № 3. – С. 35-37.
4. Попова Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения / Т.Г. Попова // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. – 2008. – № 8. – С. 18-24.
5. Симонян Р.З., Зеленова И.В. Правовое регулирование в медицине: страхование профессиональных ошибок врачей-стоматологов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 2-1. – С. 187-189.

Охрана здоровья граждан является одной из социальных ценностей современного цивилизованного общества, одной из основ национальной безопасности страны. Право на медицинскую помощь означает, что при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь [1]. К сожалению, врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей. В амбулаторной стоматологической практике допускаются самые разнообразные врачебные ошибки, ведущие к развитию серьезных осложнений у пациентов. Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опытные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ медицинской документации стоматологических учреждений.

Это особенно важно в настоящее время, так как в Российской Федерации не проводится мониторинг профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицине вообще, и в стоматологии в частности [2].

Для исследований, а именно, для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи проводили подробный анализ 250 медицинских карт амбулаторных больных и 75 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз.

  • Были изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании стоматологической эндодонтической, имплантологической и ортопедической помощи [3].
  • При изучении медицинской документации получено и обработано 13500 ответов на интересующие вопросы по качеству их оформления и оказанию эндодонтической помощи.
  • Наиболее часто выявлены следующие недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных:
  • – небрежное или неполное заполнение паспортной части;
  • – полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента;
  • – отсутствие или неполное оформление диагноза;
  • – краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений;
  • – полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания к поставленному диагнозу;
  • – отсутствие описания выполненных медицинских процедур;
  • – отсутствие плана лечения;
  • – отсутствие данных рентгенологического исследования;
  • – отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения;

– полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т.д.

Отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов составили 72 %.

В медицинской карте амбулаторного больного (МКАСБ) диагноз вообще отсутствовал в 22 % случаев, а в 8 % он был указан неполно или неточно. В 6 % МКАСБ выявлено несоответствие описания клиники, результатов обследования к поставленному диагнозу.

В 24 % случаев в МКАСБ отсутствовал план лечения, а в 50 % – этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур. Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания эндодонтической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.

  1. Во всех МКАСБ отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.
  2. При оценке качества оказания медицинской помощи немаловажное значение имеет наличие объективной, точной и достоверной информации, основным источником которой является медицинская карта амбулаторного стоматологического больного (МКАСБ) [4].
  3. Оформление медицинской документации необходимо не только для решения ряда медицинских (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных), но и юридических вопросов.
  4. Юридическое значение медицинской документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКАСБ может стать основным источником для получения необходимой информации, поэтому записи в них должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, наличие осложнений или побочных явлений [5].

Анализ результатов эндодонтического лечения (по данным записей в МКАСБ) показал, что в 38 % случаев выявлена неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, а в 18 % случаев не были выявлены корневые каналы. В 16 % случаев имело место выведение пломбировочного материала за верхушку зубов. Перфорация в областях корневой части зуба выявлена в 6 % случаев, а в области корня зуба – в 8 % случаев.

  • Приведенные данные помогут стоматологам разработать комплекс мер по предупреждению, а судебно-медицинским экспертам – при оценке неблагоприятных последствий по гражданским искам пациентов на некачественное оказание эндодонтической помощи.
  • Результаты исследования покали, что в МКАСБ имеются многочисленные неточности, небрежности, сокращения.
  • В 85 МКАСБ из 150 (51 %) отсутствовали сведения о предоперационном планировании стоматологической имплантологической помощи, что является существенным недостатком.
  • В 28 % случаев в МКАСБ отсутствовали какие-либо сведения о назначении медикаментозной терапии, о результатах рентгенологических исследований, или об их результатах имелись сведения только в конце имплантологического лечения.
  • По непонятным причинам, в 22 % МКАСБ диагноз вообще отсутствовал, а в 16 % случаев описание клиники не соответствовало поставленному диагнозу.
  • Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных выявил и ряд допущенных профессиональных ошибок и осложнений – как в процессе планирования операции, так и во время операции в послеоперационном периоде. Следует, прежде всего, выделить:
  • – перфорацию верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала соответственно в 22 % и 18 % (33 и 27 случаев);
  • – частичное обнажение имплантата в 12 % (18 случаев);
  • – отторжение имплантата (10 случаев) – 6,6 %;
  • – перелом винта фиксирующего головку имплантата – 6,6 % (10 случаев);
  • – перелом шейки имплантата и некроз костной ткани – 10 % (15 случаев);
  • – воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны – 6,6 % (10 случаев);
  • – несостоятельность швов – 3,3 % (5 случаев);
  • – другие осложнения – 6,6 % (10 случаев).
  • Приведенные данные свидетельствуют о частоте тех или иных ошибок и осложнений после стоматологической имплантологической помощи, которые помогут специалистам-стоматологам наметить пути их устранения или уменьшения, а экспертным комиссиям анализировать причины их возникновения и дать оценку с точки зрения медико-юридической ответственности.
  • При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической ортопедической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюстной системы, на улучшение качества жизни пациентов.
  • С целью выяснения состояния медицинской документации стоматологических учреждений, занимающихся ортопедическим лечением, были проанализированы 250 медицинских карт амбулаторных больных в государственных и частных стоматологических клиниках.
  • Результаты исследований показали, что в 48 % случаев даже в титульном листе МКАСБ отсутствовали те или иные сведения.

В 78 МКАСБ (31,5 %) диагноз заболевания вообще отсутствовал, а в 48 (19,2 %) – был сформулирован неточно. В 38 случаях (16 %) поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины заболевания.

  1. Такой большой процент (суммарно 66,7 %) недостатков, связанных с установлением точного диагноза, является серьезным упущением и свидетельствует о недооценке важности точного диагноза при экспертизе качества оказания ортопедической стоматологической помощи.
  2. В 64 % случаев в МКАСБ отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 48 % – сведений о результатах рентгенологических исследований.
  3. Значительные сокращения в записях МКАСБ обнаружены в 38 % случаев.
  4. Выявленные при анализе МКАСБ диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом:
  5. – недостаточное использование диагностических методов исследования;
  6. – установление диагноза без учета клинической картины.
  7. Анализ МКАСБ позволил выделить лечебно-тактические ошибки и, прежде всего, рациональность составленного плана лечения.
  8. В каждой пятой МКАСБ (20 % случаев) отсутствовали записи о проведенном терапевтическом, хирургическом лечении, предшествующем ортопедическому этапу.
  9. В 38 % в МКАСБ случаев отсутствовало добровольное информированное согласие пациентов на проводимый план лечения.
Читайте также:  Ботулакс, Рефайнекс, Лантокс – отзывы об аналогах препарата Botox®

Следует подчеркнуть, что в медицинских картах амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степени повлиять при оценке причин некачественного оказания стоматологической помощи. Практически никто в МКАСБ не указывает допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи, считая, что это может привести только к нежелательным последствиям.

Выводы

Анализ медицинской документации стоматологических учреждений позволил выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, допущенные врачами-стоматологами на всех этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и судебных исков и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация.

При изучении 650 медицинских карт амбулаторных больных (МКАСБ) выявлено, что подавляющее большинство из них имеют существенные дефекты оформления: в них отсутствовали сведения о диагнозе, о результатах обследования пациента, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях.

Анализ медицинских карт амбулаторных больных позволил выделить наиболее частые и характерные ошибки и разработать научно-обоснованные и объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Библиографическая ссылка

Симонян Р.З. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НА ПРЕДМЕТ ВЫЯСНЕНИЯ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОСЛЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-2. – С. 352-355;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10499 (дата обращения: 24.05.2021). Отсутствие, выдача и хранение медицинских карт в стоматологических клиниках

Какие документы необходимо оформлять на стоматологическом приеме

Об этом рассказывает Ирина Гриценко, эксперт в области медицинского права и урегулирования споров по качеству оказания медицинских услуг, медицинский адвокат, управляющий партнёр «Лиги защиты медицинского права» в своей статье «Документы всему голова» на сайте Национальной медицинской палаты.

Отсутствие, выдача и хранение медицинских карт в стоматологических клиниках

Сегодня большинство врачей сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов и знают, что оценка их работы и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. Поэтому очень важно вести ее правильно, записи выполнять четко и разборчиво, так, чтобы при чтении у проверяющих возникало как можно меньше вопросов.

Договор на оказание платных медицинских услуг

В статье эксперта данный документ не указан, но мы знаем, что обязательность заключения договора с пациентом регламентируется статьей 84 п.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

При этом в соответствии со ст. 161 ГК РФ письменная форма договора предусмотрена в случаях предоставления услуг, исполнение которых носит пролонгированный по времени характер.

Во избежания сложностей рекомендуется заключать письменный договор с пациентом во всех случаях начала лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного

Является важнейшим документом при обследовании и лечении пациентов. В случае стоматологии это формы 043/у и 043-1/у для ортодонтии. Причем карты необходимо заполнять не после, а во время приема, поскольку для судебно-медицинской экспертизы может быть важна причинно-следственная  связь между диагностикой состояния пациента и действиями врача.

Информированное добровольное согласие

ИДС – очень важный документ. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя.

Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию: о целях и методах оказания медицинской помощи; о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства; о последствиях проведенного медицинского вмешательства; о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

План лечения

Сегодня план лечения – один из основных документов, который подтверждает не только то, что пациенту были разъяснены возможные варианты лечения, предложены определенные варианты, но и то, что пациент подписал согласие именно на тот способ лечения, который указан в данном плане. Составление плана лечения регламентировано приказом Минздрава 203-н.

План лечения может быть составлен предварительно при первичном обращении пациента, в дальнейшем необходимо составление основного плана лечения. Не следует пренебрегать этим документом.

В марте 2018 года Верховный Суд РФ вынес решение о пересмотре дела, связанного с оказанием медицинской помощи, а основанием для пересмотра стало отсутствие плана лечения в медицинской документации.

Согласие на обработку персональных данных

В наши дни взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией регламентирует еще и такой важный документ.

В ФЗ №152 «О персональных данных» сказано, что обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранять врачебную тайну. Этот документ также необходимо оформить при обращении пациента за медицинской помощью.

Доступ к медицинской документации

Сегодня пациенты часто просят в медучреждениях оригинал медицинской карты, чтобы убедиться, что их лечение идет верно.

И по статье 22 ФЗ №323 «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них», но в то же время медкарта является учетной первичной медицинской документацией, которая в любой момент может быть затребована контролирующими органами. Пациенту же может быть предоставлена копия, заверенная уполномоченным лицом, не обязательно главным врачом, это может быть лицо, которому выдана доверенность на заверение документов или лицо, в должностные обязанности которого входит такое заверение. Если же пациент настаивает на выдаче оригинала медкарты, то документ может быть предоставлен ему для обозрения. И при знакомстве с ним, пациент вправе делать фотокопию медкарты.

Сегодня буквально каждый шаг при взаимодействии врач-пациент документируется. Нередко врачи говорят, что устали от заполнения бумаг и отчетности. Но сегодняшние реалии таковы, что правильное заполнение документов эквивалентно сбору доказательств невиновности врача, ведь правильно составленные документы – основная защита при конфликтах.

Отказ выдать на руки пациенту медкарту – прямое нарушение закона

Статьи 12 Января 2016 г.

Все пациенты имеют право на получение оригинала медицинской карты. Медкарту ребенка имеют право получить его законные представители

Иногда пациент желает получить на руки свою медкарту из поликлиники. Желание понятное и вполне даже законное – каждый имеет право не только на охрану здоровья, но и на получение информации о состоянии своего здоровья. Однако нередко на практике у пациентов возникают проблемы в получение медкарты – в регистратуре отказывают выдать её, отсылая пациентов читать закон.

На самом деле непонимание межу пациентами и работниками учреждений здравоохранения по этому вопросу часто возникает из-за незнания или неправильного толкования закона.

Давайте разберемся, кто и какие имеет права и обязанности в случае желания пациента получить свою медкарту на руки. Это касается и случаев, когда медкарту хочет получить родитель ребенка.

Итак, в соответствии с ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

  • Медкарта ребенка – как повлияет на размер алиментов?

Как видно из текста этого пункта закона, пациент имеет право не только получить копию или выписку из медицинского документа, но и сами медицинские документы.

Это значит, что все доводы сотрудников поликлиники (врачей, медсестер, работников регистратуры и прочих) о том, что этот закон позволяет пациентам рассчитывать лишь на получении копии медкарты или выписки из неё, ничтожны.

И никакие аргументы медработников о недопустимости разглашения врачебной тайны, и что еще глупее – что якобы именно медучреждение является собственником медкарты, нельзя считать законными и оправдывающими их незаконный отказ в выдаче документов на руки пациентам.

Указанный пункт закона однозначно дает право пациенту на получение медицинских документов, к которым относится и медицинская карта.

Никаких ограничений и условий для реализации этого права закон не устанавливает.

Читайте также:  Как укрепить десны – схемы лечения

Поэтому даже если на ведомственном уровне издаются какие-то письма, инструкции и прочие документы, ограничивающие право пациентов получить оригиналы медицинских документов, все они являются незаконными.

Как действовать пациенту, если он хочет официально получить на руки медкарту из поликлиники?

Пациент должен обратиться письменно в медицинское учреждение.

Причем важно написать два экземпляра такого заявления – один вручается врачу или сотруднику регистратуры, а на втором экземпляре получатель такого заявления должен поставить отметку о получении с указанием даты, времени, подписи и расшифровки подписи. Более того, пациентам можно порекомендовать проконтролировать, зарегистрировано ли их заявление в журнале входящей корреспонденции медучреждения.

Только такое официальное заявление сможет гарантировать сохранность нервов и времени пациента, желающего получить на руки медкарту в случаях неадекватно настроенных медработников.

К сожалению, в интернете немало информации о том, что пациентам отказывают в выдаче медкарты, некоторые даже чуть ли не хитростью «достают» свои медкарты, и к этой информации следует немало всяких комментариев-историй с выводами о том, что это так и должно быть, ведь медкарта якобы является собственностью медучреждения.

Но в действительности не стоИт вопрос, чьей собственностью является медкарта. СтоИт вопрос о реализации права граждан, установленного федеральным законом, а не какими-то внутренними инструкциями, удобными для медиков.

Отсутствие, выдача и хранение медицинских карт в стоматологических клиниках

Стоит отметить, что в большинстве случаев пациенту может быть достаточно копии медкарты или выписки из неё.

Например, это может быть необходимо, когда карта нужна для консультации специалиста в другом медучреждении.

Но, как показывает практика, пациенты нередко выявляют приписки в своих медкартах, в том числе о приемах врача, которых не было, более того, медкарты, бывает, теряются в стенах медучреждения, либо из них «чудесным» образом исчезают важные для пациента листы.

Все эти нарушения и способствуют все более частому желанию пациентов хранить свои медицинские карты и медкарты своих детей дома, и при необходимости предоставлять их врачам.

Поэтому стоит знать и понимать, что это – гарантированное федеральным законом право пациентов, и нет ни оного закона, запрещающего им получать оригиналы медицинских документов на руки.

Что касается копий медицинских документов (в т.ч. медкарты), то важно отметить, что для того, чтобы это были не просто копии, а документы, необходимо, чтобы они были надлежащим образом заверены медицинским учреждением.

Это значит, что все листы копии медицинских документов должны быть пронумерованы и сшиты в единый блок.

В идеале на каждой странице такой копии должна быть печать организации и отметка «копия верна» с датой заверения копии и подписью уполномоченного лица.

Прошитая копия медкарты также заверяется на сшивке-корешке печатью и подписью уполномоченного лица, указывается его ФИО, дата заверения копии, общее количество листов.

Медицинскую карту и другие документы ребенка имеют право получить его законные представители – родители, усыновители, опекуны и попечители.

Понятно, что для того чтобы доказать, что медкарту ребенка требует не посторонний ему человек, необходимо предъявить документы, подтверждающие, что заявитель является законным представителем ребенка.

Так для родителей вполне достаточно паспорта с отметкой о зарегистрированном ребенке.

Учитывая изложенное, можно утверждать, что отказ выдать на руки пациенту или его законному представителю медкарту – это прямое нарушение закона. А значит, такой отказ можно обжаловать в судебном порядке, подать жалобу в орган управления здравоохранения субъекта РФ (региональное Министерство здравоохранения), а также в прокуратуру.

И последнее: в какой срок медицинские документы или их копии, выписки должны быть представлены по заявлению пациента или его законного представителя?

Учитывая общий порядок рассмотрения обращения граждан, можно говорить о 30-дневном сроке. Но вообще конкретный срок в данном случае закон не устанавливает, а потому – документы должны быть предоставлены в разумный срок.

3 дня в таких случаях можно считать более чем достаточным сроком для удовлетворения законного требования пациента. Но ведь бывают еще и исключительные случаи, медицинские документы срочно нужны для оказания экстренной или неотложной медицинской помощи.

Более того, пациент вообще вправе в своем заявлении указать конкретный срок, в который ему необходимы эти документы. И тогда ему обязаны выдать документы именно в этот срок.

И даже если появилась необходимость получить немедленно на руки медкарту, и это указано в заявлении пациента с обоснованием необходимости – в т.ч. для срочного посещения врача в другой поликлинике, то законные основания для отказа такому пациенту просто отсутствуют.

  • А если точнее, то отказать можно лишь в том случае, если чисто физически медкарта отсутствует в медучреждении по причине её более раннего истребования правоохранительными органами, страховой медорганизацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
  • К слову, в 2017 году Прокуратура Пермского края направила в суд документы о привлечении к административной ответственности главного врача за отказ предоставить копии документов из медкарты.
  • Новая информация 2018 года: 
  • В России увеличилось число утечек медицинских данных пациентов.
  • В связи с этим опасения пациентов, желающих хранить свои медицинские документы дома, вполне понятны.
  • Если у вас есть проблема в получении своих документов из медучреждения и вам нужна помощь в составлении заявления на получение своей медкарты или её копии из поликлиники, сообщите об этом по электронной почте: info@virtual-jurist.ru
  • автор: Елена Могилевская

Получение оригинала карты в частной клинике

Евгения, добрый день!

Правила хранения амбулаторных карт установлены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255.

Позиция Минздрава на этот счет также выражена в Письме Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты».

Она заключается в том, что медицинская карта должна храниться в регистратуре и её можно выдать на руки только с разрешения главного врача.

В Вашем случае нужно попробовать подойти ещё раз в клинику, желательно со свидетелем, можно снимать диалог на телефон (персонал от этого начинает нервничать и совершать ошибки).

Попросите администратора предоставить оригинал карты для ознакомления (не забудьте всё сфотографировать, если предоставят). Если оригинал не предоставят, то попросите ещё раз предоставить выписку.

Поскольку первая была сфальсифицирована, то есть вероятность, что будут расхождения в первой и во второй. Это может послужить хорошим доказательством в суде.

Если в ознакомлении с оригиналом карты Вам откажут, то зафиксируйте в претензии, что в ознакомлении с картой Вам отказано на основании того, что карта храниться за пределами клиники.

При этом выписка всё же была предоставлена (отсюда в суде будет вопрос, если карты нет, то из чего выписывали?).

Также зафиксируйте, что сведения в предоставленной выписке не соответствуют действительности (перечислите какие именно сведения).

Ссылайтесь на ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (текст приведен коллегами) и на Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»:

  • 29. Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
  • о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
  • об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

30. Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Однако все эти ссылки для администратора, у которого есть распоряжение руководства не выдавать Вам карты не имеют никакого значения. Это Всё уже для суда, ну и в претензии можно сослаться.

29 августа 2017, 06:37

Какие сроки хранения медицинской документации?

Разные виды медицинских документов положено хранить от 1 года до 50 лет, а связанные с медико-социальной экспертизой — 75 лет. Единого нормативного акта по срокам хранения на настоящий момент нет, все регламентируется приказами и письмами Минздрава.

Вся меддокументация, за редким исключением, содержится в выдавшей ее организации. Причем неважно, государственное это учреждение или частная клиника — правила оформления и хранения меддокументов одинаковы, а за их несоблюдение предусмотрена административная ответственность.

Медицинская документация очень важна и для пациента, и для медорганизаций. Например, в ситуациях, когда первому нужно доказать низкое качество медуслуги, нарушение своих прав и т.д.

Бывает, что на запрос о документе больница отвечает, что срок его хранения уже истек. Но нужные данные о нем могут быть и в журналах учета, которые хранятся дольше.

Поэтому в сложных случаях лучше обращаться к юристу, который сумеет разобраться в этом бумажном ворохе и поможет решить проблему.

Читайте также:  Удаление зубных отложений ультразвуком и Air Flow

Получи первичную консультацию от нескольких компаний бесплатно: оформи заявку и система подберет подходящие компании!

По этой услуге подключено 3 компаний

Начать подбор в несколько кликов >

Что считается медицинским документом

Меддокументами считаются утвержденные формы, которые заполняются персоналом строго по инструкциям. Документы бывают учетными и отчетными. К первым относятся медкарты, истории болезни, заключения и справки, направления и рецепты, журналы, ведомости, книги и листки учета. Ко вторым — все сводные статданные медучреждения.

Учетная меддокументация также называется первичной, поскольку ее ведут в процессе оказания помощи или обследования. Там записаны результаты осмотра пациента и наблюдения за ним, последовательность назначения процедур и т. п. Ссылка на справочную информацию о первичных учетных формах есть в конце статьи.

Сроки хранения медицинской документации

Сроки хранения основной документации определены в приложении к письму Минздрава РФ от 7 декабря 2015 года (см. ссылку ниже). В нем сказано, что они действуют до того времени, пока не будут приняты новые перечни.

Однако в письме указаны не все медицинские формы, поэтому сроки для хранения остальных определяют по другим нормативным актам: рекомендациям, инструкциям, порядкам, положениям, постановлениям и пр. Их номера и даты также есть по ссылке в конце статьи.

1 год

Самый короткий срок определен для хранения следующей медицинской документации:

  • листка ежедневного учета движения пациентов стационара (в т. ч. дневного) и сводной ведомости;
  • карты вызова и сопроводительного листа скорой помощи;
  • талонов: амбулаторных и станции скорой помощи.

Столько же сохраняют аудио- и видеозаписи телемедицинских онлайн-консультаций. Годичный срок отведен и корешкам свидетельств о рождении и смерти (в т. ч. перинатальной).

3 года

3 года хранятся корешки больничных и испорченные бланки листков нетрудоспособности, а также:

  • акт о несчастном случае на производстве;
  • акт освидетельствования на опьянение и заполненный журнал освидетельствований;
  • санаторно-курортная карта;
  • журнал записи вызовов и дневник станции скорой помощи;
  • журнал и карты учета инфицированных в т. ч. (потенциально) диким полиовирусом.

Тот же срок хранения у журнала регистрации и выдачи медсправок о врачебном заключении форм № 086/у и 086-1/у. Это те самые справки, которые оформляются после медкомиссии при трудоустройстве или поступлении на учебу.

5 лет

Такое время хранения отведено для некоторых медицинских карт:

  • диспансерного наблюдения взрослых и детей;
  • профосмотра несовершеннолетнего;
  • прерывания беременности;
  • женской консультации;
  • беременной и родильницы;
  • обменной (в роддоме).

В течение 5 лет положено хранить также ряд журналов учета и записей:

  • приема пациентов, а также беременных, рожениц и родильниц;
  • отказов в госпитализации;
  • отделения новорожденных;
  • амбулаторных и стационарных операций;
  • медпомощи при домашних родах.

Столько же хранится паспорт врачебного участка льготников — пациентов с правом на набор соцуслуг. То же время отведено для вторых экземпляров заключений: о медосмотре сотрудников безопасности транспорта и о наличии/отсутствии опасных инфекций.

10 лет

10 лет полагается хранить отчеты о диспансеризации и о профосмотре несовершеннолетних. Такой же срок находятся в архиве медицинской организации протоколы решений комиссии врачей.

Медицинская карта ребенка содержится в архиве детской поликлиники 10 лет после его перевода во взрослое медучреждение. Столько же хранят карту человека, выбывшего из стационара (в т.ч. дневного).

25 лет

Четверть века — срок хранения важной документации, такой как медкарты и истории:

  • стационарные;
  • стоматологические и ортодонтические;
  • истории родов;
  • истории развития новорожденного/ребенка.

Амбулаторные карты хранятся в регистратуре в течение жизни пациента. А после его смерти находятся в архиве поликлиники еще 25 лет.

50 лет и дольше

Полвека — время хранения ряда заключений:

  • обследований на вредных и опасных производствах;
  • независимой экспертизы (в т. ч. военно-врачебной, врачебно-летной);
  • о наличии/отсутствии профзаболевания;
  • о профпригодности по состоянию здоровья.

Документация по результатам медсоцэкспертизы и детей, и взрослых хранится 75 лет. Этот период считается со следующего года после: получения бессрочной инвалидности; отказа в присвоении группы; неявки на переосвидетельствование.

Протокол патолого-анатомического вскрытия содержится в медучреждении, пока там хранится медкарта или история болезни.

Сохранению подлежат оригиналы форм, до их уничтожения пациенты имеют право получить выписки из них или копии. Знание сроков хранения медицинской документации может помочь, если понадобится собирать бумаги для оформления инвалидности или возврата налога на лечение.

Оригиналы выдаются лишь по письменному разрешению главврача медорганизации или по запросу судьи, если пациент обратится с жалобой на лечение. Медицинская документация в суде признается вещественным доказательством.

  • Источники:
  • Основные учетные документы со сроками их хранения (письмо Минздрава РФ)
  • Сроки хранения медицинской документации с указанием нормативных актов
  • Основные формы учетной медицинской документации

Организационный алгоритм обслуживания пациента в стоматологии

Актуальность: Действующее законодательство Российской Федерации, которое регулирует оказание медицинских услуг (в т.ч.

и платных) ставит перед руководителями системы здравоохранения и частных клиник множество организационных задач, которые невозможно решать на местах без серьезной работы методических и юридических служб, без пополнения собственных знаний в сфере права и организации труда.

Находить, обучаться и внедрять прикладной опыт сегодня необходимо всем, кто работает в условиях обязательного медицинского страхования или рынка. Однако не всегда на местах, даже квалифицированный руководитель медицинской организации, получает нужный результат и этому есть несколько причин.

Цель исследования: Подтвердить тенденцию, как российская правоприменительная практика становится похожа на зарубежную судебную практику, обозначить организационный механизм предупреждения судебных исков и жалоб потребителей медицинских услуг.

Материалы и методы исследования: Выполнялось на основании нескольких десятков экспертиз договоров на возмездное оказание медицинских услуг и иных внутренних документов клиник, которые были проведены автором статьи по действующему документообороту среди партнерских стоматологических клиник ряда регионов Российской Федерации. Информированные согласия, договора и приложения к договорам на возмездное оказание услуг, акты выполненных работ, гарантийные документы (талоны), контракты с директорами и врачами, должностные инструкции, внутренние приказы и регламенты предоставлялись клиниками различных организационно-правовых форм из Пензы, Новочебоксарска, Комсомольска-на-Амуре, Республики Татарстан, Астрахани, Краснодара, Саратова, Владивостока, Волгограда, Рязани, Севастополя, Керчи, Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Перми, Ульяновска, Тольятти и других территорий (всего участвовало около 60 хозяйствующих субъектов).

Выводы: Любые технологические инновации, внедряемые в медицинскую практику, постоянно усложняющееся юридическое пространство, повышение правовой грамотности граждан, будут только усиливать указанную проблематику.

Медицинским саморегулируемым организациям, бизнес сообществам и органам госуправления, необходимо координировать обучение руководителей, практикующих врачей необходимым юридическим знаниям. Важен также и механизм оперативного доведения (обмена) успешного отраслевого опыта.

И такой опыт уже появляется в медицинских организациях самых различных форм собственности и территориальной удаленности.

В конечном итоге, это обеспечит лучшую управляемость и социальную эффективность хозяйствующих субъектов Российской Федерации, укрепит государство и обеспечит российских граждан качественной медицинской помощью.

Суды Российской Федерации стали назначать серьезные штрафные санкции за брак в работе стоматологов. Недавно это были тысячи рублей, сегодня штрафные санкции исчисляются сотнями тысяч. Последнее, наиболее показательное, судебное разбирательство проходило летом 2014 г.

в одном из крупных городов Урала: частной клинике было присуждено выплатить штрафов по иску пенсионерки на сумму около миллиона рублей. А судебные издержки самой же клиники составили еще более ста тысяч рублей.

Большинство обращающихся пациентов становится все более просвещенными в своих гражданских правах. Постоянно совершенствуются их потребительские навыки. Следствием тому увеличивается число жалоб и рекламаций, которые они предъявляют в адрес клиник и частнопрактикующих стоматологов.

Данный процесс растет быстрыми темпами и усложняет ведение бизнеса. Классификация стоматологических заболеваний мкб10 включает в себя огромное количество различных болезней, и нужно быть очень квалифицированным специалистом, чтобы эффективно их лечить.

 Оказание медицинских услуг, даже с высоким качеством, не гарантирует от изнурительных разбирательств с недовольными пациентами, которые нередко заканчиваются материальными издержками и репутационными потерями.

При обращениях в судебные инстанции, адвокаты, даже с невысокой степенью квалификации, часто добиваются успеха. Они оперативно находят массу юридических недочетов в информировании клиентов и оформлении внутренней документации стоматологической клиники.

Отсутствие опыта претензионной практики и досудебного урегулирования конфликтов с пациентами (часто имеющих экстремистские мотивировки), отсутствие региональных форматов по обмену таким опытом, делает медицинские учреждения и индивидуальных предпринимателей практически безоружными.

Иногда в судебных разбирательствах, дело даже и не доходит до независимой профессиональной экспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи как таковой, поскольку юридическое «качество» внутренних документов плюс организационные просчеты и правовая безграмотность персонала, что называется «бьют по глазам».

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *